›

Báo cáo Đề tài nghiên cứu khoa học - Nghiên cứu thực trạng gây mê nội khí quản bằng thuốc mê tĩnh mạch Propofol trong phẫu thuật cắt Amydan tại Bệnh viện Phú Vang năm 2016

doc 55 trang vanhoa 6680
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Báo cáo Đề tài nghiên cứu khoa học - Nghiên cứu thực trạng gây mê nội khí quản bằng thuốc mê tĩnh mạch Propofol trong phẫu thuật cắt Amydan tại Bệnh viện Phú Vang năm 2016", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • docbao_cao_de_tai_nghien_cuu_khoa_hoc_nghien_cuu_thuc_trang_gay.doc

Nội dung tóm tắt: Báo cáo Đề tài nghiên cứu khoa học - Nghiên cứu thực trạng gây mê nội khí quản bằng thuốc mê tĩnh mạch Propofol trong phẫu thuật cắt Amydan tại Bệnh viện Phú Vang năm 2016

  1. SỞ Y TẾ TỈNH THỪA THIÊN HUẾ TRUNG TÂM Y HUYỆN PHÚ VANG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN BẰNG THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL TRONG PHẪU THUẬT CẮT AMYDAN TẠI BỆNH VIỆN HUYỆN PHÚ VANG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI BSCKI LÊ XUÂN ĐỨC PHÚ VANG - 2016
  2. LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn - Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế - Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế - Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Phú Vang - Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Trung tâm Y tế huyện Phú Vang - Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện huyện Phú Vang - Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân Đã tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, các cộng sự đã dành nhiều thời gian, công sức, tận tình giúp đỡ và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Chân thành cảm ơn ./. Phú Vang, ngày 01 tháng 11 năm 2016 Tác giả đề tài LÊ XUÂN ĐỨC
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu trong đề tài là của riêng tôi, hoàn toàn trung thực, chính xác và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả đề tài BSCKI Lê Xuân Đức
  4. DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ 1. Chủ nhiệm đề tài - BsCKI Lê Xuân Đức: Tổng hợp, viết chính đề tài 2. Các thành viên tham gia Đơn vị công tác và Nội dung nghiên Chữ Họ tên lĩnh vực chuyên môn cứu được giao ký Bs CK II Nguyễn Văn Siêng T Khoa Tai Mũi Họng Phối hợp viết đề tài Ths Phạm Hữu Tài T Khoa khám bệnh Xử lý số liệu Bs Phan Thị Thùy Phi Khoa Sản Góp ý chỉnh sửa Bs CKI Nguyễn Ngọc Diệu T Khoa Ngoại Tìm tài liệu Cn Lê Thị Thu Trang Khoa Nhi Hỗ trợ in ấn Cn Nguyễn Anh Tài Khoa Gây mê hồi sức Thu thập số liệu Cn Nguyễn Thị Thanh Thủy Khoa Gây mê hồi sức Thu thập số liệu Đd Nguyễn Thị Hồng Dung Khoa Gây mê hồi sức Thu thập số liệu Đd Lê Thị Trang Khoa Gây mê hồi sức Thu thập số liệu Cn Nguyễn Thị Thủy Khoa Sản Hỗ trợ viết Đd Nguyễn Thị Xoa Khoa Gây mê hồi sức Thu thập số liệu Đd Lê Thị Na Khoa Gây mê hồi sức Thu thập số liệu Đd Lê Thị Phú Khoa Gây mê hồi sức Thu thập số liệu CN Nguyễn Phước Hồng Hà Khoa HSTC chống độc Phụ trách in ấn CN La Thành Nhơn Phòng điều dưỡng Thu thập tài liệu Bs Nguyễn Văn Tín Trưởng khoa Sản Hỗ trợ viết
  5. CÁC CHỮ VIẾT TẮT A : Amyđan BV : Bệnh viện CM : Chảy máu X : Giá trị trung bình SD : Độ lệch chuẩn NKQ : Nội khí quản PTV : Phẫu thuật viên PT : Phẫu thuật TMH : Tai mũi họng SpO2 : Nồng độ Oxy mao mạch Et CO2 : Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra
  6. MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Một số nét về gây mê hồi sức 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Sơ lược về lịch sử gây mê hồi sức và một số nghiên cứu trong, ngoài nước 4 1.2. Đặc điểm gây mê trong phẫu thuật tai mũi họng 6 1.3. Phẫu thuật cắt Amidan 7 1.3.1. Chỉ định, chống chỉ định 7 1.3.2. Phẫu thuật cắt Amyđan bằng dao điện 8 1.4. Thuốc sử dụng chính trong nghiên cứu 9 1.4.1. Dược lý của Propofol 9 1.4.2. Áp dụng trên lâm sàng 11 1.4.3. Dược lý của Fentanyl 12 1.4.3.1. Dược động học 12 1.4.3.2 Dược lực học 13 Chương 2. ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1. Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 14 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 14 2.2. Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 14 2.2.2 Cở mẫu nghiên cứu 15 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 15 2.3. Nội dung nghiên cứu 15
  7. 2.3.1. Tìm hiểu đặt điểm chung của mẫu nghiên cứu 15 2.3.2. Đánh giá quá trình gây mê cắt Amydan 16 2.3.3. Đánh giá công tác phẫu thuật cắt Amydan 16 2.4. Phương pháp tiến hành 16 2.4.1 Khám bệnh trước mê 16 2.4.2. Chuẩn bị phòng mổ 17 2.4.3. Tiến hành 17 2.5. Xử lý số liệu: 19 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 20 3.1.1. Phân bố theo giới tính 20 3.1.2. Tuổi và cân nặng 20 3.1.3. Phân theo nhóm tuổi 21 3.1.4. Tiền sử sức khỏe theo ASA 21 3.1.5. Tiền sử dị ứng liên quan đến gây mê hồi sức 21 3.1.6. Bệnh lý kèm theo có liên quan đến gây mê hồi sức 22 3.2. Đặc điểm quá trình gây mê hồi sức 22 3.2.1. Đánh giá mức độ mê khi khởi mê 22 3.2.2. Tính chất đặt nội khí quản 22 3.2.3. Tai biến gặp trong khởi mê 23 3.2.4. Thuốc dùng trong khởi mê 23 3.2.5. Đánh giá mức độ duy trì mê 23 3.2.6. Thay đổi khí máu trong quá trình mê 24 3.2.7. Liều Propofol sử dụng duy trì mê 25 3.2.8. Thời gian duy trì mê 25 3.2.9. Thời gian tỉnh, rút nội khí quản 25 3.2.10 Tai biến trong thoát mê 26 3.2.11 Xử trí tai biến trong thoát mê 26 3.3. Đánh giá công tác cắt Amydan 26
  8. 3.3.1. Thời gian phẫu thuật cắt Amydan 27 3.3.2. Tai biến trong, sau cắt Amydan và phương pháp xử trí 27 Chương 4. BÀN LUẬN 28 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28 4.1.1. Về giới 28 4.1.2. Về tuổi và cân nặng 28 4.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến công tác gây mê hồi sức 29 4.2.1.Tiền sử sức khỏe theo ASA 29 4.2.2.Tiền sử dị ứng 30 4.2.3.Bệnh lý kèm theo 30 4.3. Đặc điểm quá trình gây mê hồi sức 30 4.3.1. Đánh giá mức độ mê khi khởi mê 30 4.3.2. Tính chất đặt nội khí quản 31 4.3.3. Tai biến trong khởi mê 31 4.3.4. Thuốc dùng trong khởi mê 32 4.3.5. Liều lượng Propofol sử dụng duy tri mê 33 4.3.6. Đánh giá mức độ duy trì mê 33 4.3.7. Thời gian duy trì mê 33 4.3.8. Thay đổi khí máu trong quá trình mê 34 4.3.9. Thời gian tỉnh rút nội khí quản 34 4.3.10. Tai biến trong thoát mê và xử trí 35 4.4. Đánh giá công tác cắt Amydan 35 4.4.1. Thời gian phẫu thuật cắt Amydan 35 4.4.2. Tai biến trong, sau cắt Amydan và kết quả xử trí 36 Chương 5. KẾT LUẬN 37 5.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 37 5.1.1. Tuổi, giới, cân nặng của đối tượng nghiên cứu 37 5.1.2.Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến công tác gây mê hồi sức của đối tượng nghiên cứu 37
  9. 5.2. Đặc điểm quá trình gây mê hồi sức 37 5.2.1. Đánh giá mức độ mê khi khởi mê 37 5.2.2.Tính chất đặt nội khí quản 37 5.2.3. Tai biến trong khởi mê 37 5.2.4 Thuốc dùng trong khởi mê 37 5.2.5. Liều lượng Propofol sử dụng duy trì mê 37 5.2.6. Đánh giá mức độ duy trì mê 37 5.2.7.Thời gian duy trì mê 37 5.2.8. Thay đổi khí máu trong quá trình mê 37 5.2.9. Thời gian tỉnh rút nội khí quản 37 5.2.10. Tai biến trong thoát mê và xử trí 37 5.3. Đánh giá công tác cắt Amydan 37 5.3.1. Thời gian phẫu thuật cắt Amydan 37 5.3.2. Tai biến trong, sau cắt Amydan và kết quả xử trí 37 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 PHỤ LỤC
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay ngành Y tế từ trung ương đến địa phương đặt biệt Y tế tuyến huyện không ngừng phát triển trên nhiều lĩnh vực từ lĩnh vực y tế dự phòng cũng như lĩnh vực y học điều trị, trong đó công tác phẫu thuật cũng ngày một phát triển cao trên nhiều chuyên khoa như Ngoại khoa, Sản phụ khoa, các chuyên khoa lẻ khác như Tai Mũi Họng, Răng hàm mặt bên cạnh đó chuyên ngành Gây mê hồi sức cũng phát triển mạnh mẽ. Công tác vô cảm trong phẫu thuật cũng như hồi sức trong mổ, sau mổ đóng vai trò hết sức quan trọng góp phần lớn trong sự thành công của cuộc phẫu thuật và mang lại kết quả điều trị an toàn, tốt nhất cho bệnh nhân. Phẫu thuật cắt Amydan là một chỉ định phần lớn trong bệnh lý chuyên khoa Tai Mũi Họng chiếm tỷ lệ khá cao đặt biệt là trẻ em và lứa tuổi thanh thiếu niên, có nhiều phương pháp cắt Amydan nhưng hiện này phương pháp cắt Amydan bằng dao điện được áp dụng chủ yếu[7], với sự phối hợp hiệu quả của chuyên ngành Gây mê hồi sức qua gây mê nội khí quản đã đảm bảo tốt về công tác vô cảm, đảm bảo về huyết động và hạn chế các tai biến đáng tiếc xảy ra cho bệnh nhân. Trong phẫu thuật bệnh lý Tai mũi họng dưới gây mê nội khí quản bác sĩ gây mê cần chú ý phải cho bệnh nhân mê sâu tránh kích thích, ho sặc, dướng người, cần bảo vệ và giữ sạch đường thở vì cả phẫu thuật viên và gây mê cùng làm việc trên đường thở nên có thể gây tắc nghẽn đường thở, tụt hoặc hỏng ống nội khí quản có thể gây bệnh nhân thiếu khí gây ưu thán nguy hiểm hơn là đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu bác sĩ gây mê không có kinh nghiệm và xem thường, lơi lỏng công việc[6]. Trong thập niên gần đây nhờ sự phát triển mạnh của khoa học kỹ thuật, trong đó lĩnh vực chế biến dược liệu cũng phát triển đáng kể, đã sản xuất ra nhiều thuốc mê có tác dụng nhanh, mạnh ít có tác dụng phụ, thải trừ nhanh đảm bảo thời gian thoát mê ngắn giúp bệnh nhân tỉnh sớm, mang lại hiệu quả 1
  11. điều trị tốt cho người bệnh, việc khởi mê, duy trì mê hiện nay đa số sử dụng thuốc mê bốc hơi (như Serforan, Isoforan ) đòi hỏi các bệnh viện trang cấp máy mê hô hấp kèm thở đây là vấn đề khó khăn về kinh tế không phải đơn vị Y tế nào cũng trang cấp được máy mê hơi kèm thở. Công tác mê nội khí quản bằng thuốc mê tĩnh mạch được sử dụng khá lâu với chủ động đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo cũng đảm bảo tốt việc phẫu thuật bệnh lý Tai mũi họng và một số phẫu thuật về Sản khoa, Ngoại khoa khác[7]. Trên cơ sở đó, nhằm đánh giá thực trạng của phương pháp gây mê Nội khí quản bằng thuốc mê tĩnh mạch Propofol 1% để có cơ sở đề xuất một số lựa chọn thích hợp, xây dựng phát đồ gây mê nội khí quản bởi việc khởi mê và duy trì mê bằng thuốc mê Propofol, đồng thời cập nhật những mặt hạn chế, thuận lợi và tai biến, góp phần đáp ứng nhu cầu công tác phẫu thuật nói chung và công tác cắt Amydan nói riêng trên địa bàn tỉnh ThừaThiên Huế đặc biệt y tế tuyến huyện nơi chưa có máy gây mê hô hấp kèm thở, xuất phát những lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài. Nghiên cứu thực trạng gây mê nội khí quản bằng thuốc mê tĩnh mạch Propofol trong phẫu thuật cắt Amydan tại Bệnh viện Phú Vang năm 2016 Với hai mục tiêu chính: 1. Tìm hiểu những thuận lợi, tai biến trong quá trình khởi mê, duy trì mê, thoát mê, và phương pháp xử trí trên lâm sàng 2. Đánh giá quá trình cắt Amydan bằng dao điện tại bệnh viện Phú Vang 2
  12. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số nét về gây mê hồi sức 1.1.1. Định nghĩa Gây mê hồi sức (ANESTHESIA-REANIMATION) là một chuyên khoa có nhiệm vụ phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ thuận lợi và giữ cho người bệnh an toàn về sức khỏe trong mổ và sau mổ, gây mê hồi sức bao hàm hai lĩnh vực: Gây mê và hồi sức[18]. Gây mê là việc đưa vào cơ thể người bệnh một lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần hay thuốc tê (trong gây tê) bằng các kỹ thuật khác nhau để làm cho người bệnh ngủ sâu không biết cảm giác đau, mềm cơ trong thời gian cần thiết giúp phẫu thuật thuận lợi cuộc phẫu thuật thành công. Bệnh nhân ở mức độ mê hoàn toàn hay chỉ an thần tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, phụ thuộc vào liều lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần cần thiết mà bác sĩ làm công tác gây mê đưa vào cơ thể người bệnh, trong quá trình trước mổ, trong mổ và sau mổ khi cần thiết[9]. Trước mổ, trong mổ, kể cả sau mổ do quá trình bệnh lý, do tác động của quá trình phẫu thuật gây sang chấn, chảy máu, tác dụng bất lợi của thuốc mê, thuốc tê phải dùng, do trình trạng bệnh lý của cơ quan đích, bệnh lý đi kèm, bệnh nhân tuổi già, trẻ nhỏ mà có thể có các rối loạn như Tuần hoàn, Hô hấp, Gan, Thận, Thần kinh , chuyển hóa thậm chí đôi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh, người gây mê phải dùng kiến thức, kinh nghiệm và cả trang thiết bị phương tiện máy móc để thực hiện công tác hồi sức để đưa các chỉ số sinh lý, huyết động của cơ thể bệnh nhân về cân bằng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân[18]. Gây mê tĩnh mạch (GMTM) là phương pháp gây mê toàn thân, dùng các dung dịch thuốc mê đưa vào bệnh nhân qua đường tĩnh mạch dẫn đến 3
  13. trình trạng mê có hồi phục trên lâm sàng, bao gồm mất trí, giãn cơ, giảm đau, không biết và ổn định thần kinh, nội tiết. Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn là chỉ sử dụng thuốc mê tĩnh mạch, không dùng các loại thuốc mê bốc hơi, có những ưu điểm sau: - Có thể kiểm soát an thần trước khi khởi mê, khởi mê nhanh chóng - Ít gây ô nhiễm môi trường. - Đường cung cấp thuốc không cản trở về tiếp cận đường thở - Có khả năng duy trì an thần sau mổ - Ít gây nôn, buồn nôn sau mổ [ 18]. Trong quá trình gây mê tĩnh mạch có thể cho bệnh nhân tự thở hoặc chủ động đặt nội khí quản hoặc mask thanh quản để đảm bảo chắc chắn việc thông khí tốt cho bệnh nhân. 1.1.2. Sơ lược về lịch sử gây mê hồi sức và một số nghiên cứu trong, ngoài nước 1.1.2.1. Trên thế giới - Năm 1846 W.T.G Morton là một nha sỹ đã tìm hiểu những hiệu quả gây mê của ete đã thực hiện gây mê trên động vật sau đó ông thử nghiệm thành công trên người. Morton được xem như là nhà đầu tiên phát minh lĩnh vực gây mê[41]. - Năm 1953 Ludy người Đức chứng minh tác dụng lâm sàng của thuốc mê Thiopentan là thuốc mê tĩnh mạch tác dụng nhanh, nhưng có nhiều tác dụng làm suy tuần hoàn, hô hấpvà lâu tĩnh. - Năm 1966, 1967Corssen, Domino, Key bước đầu ứng dụng thuốc mê Etomidate, Isorfluran, ketamine, Propofol - Năm 1996 Dihedron SD đã sử dụng Prpofol gây mê tĩnh mạch với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích TCI (Target Controlled Infusion) [41], tiếp đến Andreas L và cộng sự đề xuất được sử dụng rộng rãi và thống nhất mô tả kỷ thuật kiểm soát liên tục nồng độ thuốc mê tĩnh mạch trong huyết tương [37]. 4
  14. 1.1.2.2. Trong nước -Trước năm 1954 ở vùng kháng chiến đa số mổ chủ yếu gây tê tại chỗ bằng novocain, ở bệnh viện hậu phương có mê ether, cloform mask hở hoặc mask ombredane, phối hợp thêm Morphin[32]. - Năm 1953 Lê Quang Toàn cục quân Y sử dụng gây mê tĩnh mạch bằng Thiopental đơn thuần, nhưng tai biến khá nhiều (do sử dụng nồng độ cao), thời điểm này hồi sức cơ bản với huyết thanh tiêm dưới da, không có cơ sở nào truyền máu, thuốc hồi sức chủ yếu là Subtosan truyền tĩnh mạch[18]. - Năm 1956 Nguyễn Dương Quang sang Trung quốc học gây mê hồi sức 3 tháng và về Việt nam triển khai gây mê nội khí quản trong phẫu thuật cắt dạ dày, cắt ruột, năm 1957 gây mê để GS Tôn Thất Tùng mổ lấy thai ở bệnh nhân 27 tuổi, giai đoạn này thuốc giãn cơ còn hạn hữu nên phải gây mê sâu để đặt nội khí quản (NKQ), bệnh nhân tự thở là chủ yếu do vậy tỷ lệ biến chứng khá cao[18]. Trong những năm chiến tranh 1967-1975 miền Bắc đào tạo 150 bác sĩ gây mê hồi sức, ở miền nam có 5 bác sĩ GMHS và mời nhiều đoàn chuyên gia nước ngoài đến giúp đỡ, đến năm 2000 thành lập hội gây mê hồi sức đã có Giáo sư, P Giáo sư, tiến sĩ, hàng trăm thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp II, cấp I, cử nhân, kỹ thuật viên chuyên ngành gây mê hồi sức, hiện nay đa số bệnh viện tuyến tỉnh và một số BV tuyến huyện có khoa gây mê hồi sức và bác sĩ chuyên khoa GMHS. Hiện nay chuyên ngành gây mê hồi sức đóng vai trò hết sức quan trọng trong phát triển của sự nghiệp y tế về lĩnh vực Ngoại khoa, Sản khoa cũng như các ngành chuyên sâu khác như ghép tạng, ghép tủy không thể không có gây mê hồi sức[15]. 1.1.2.3. Bệnh viện phú vang Trong những năm trước đây công tác Gây mê hồi sức thực hiện chủ yếu gây mê hồi sức trong phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật ruột thừa viêm, những năm gần đây đã triển khai nhiều kỹ thuật mới, phẫu thuật mới nên thu hút 5
  15. bệnh nhân phẫu thuật ngày tăng cao trên nhiều lĩnh vực Ngoại khoa, Sản khoa và các phẫu thuật chuyên khoa lẽ khác. Công tác phẫu thuật cắt Amydan gây mê có kiểm soát đường thở (đặc nội khí quản) duy trì mê bởi thuốc mê tĩnh mạch Propofol bệnh viện triển khai mạnh vào năm 2013, trung bình hằng năm phẫu thuật khoảng 150-170 bệnh nhân nhập viện cắt Amydan[8], bên cạnh đó công tác vô cảm bằng tê tủy sống, tê đám rối thần kinh cánh tay cũng phát triển mạnh, công tác hồi sức sau mổ cũng được chú trọng và phát triển đáp ứng nhu cầu phẫu thuật trên nhiều lĩnh vực, góp phần nâng cao công tác khám và điều trị bệnh cho nhân dân trên địa bàn huyện Phú Vang và các huyện lân cận. 1.2. Đặc điểm gây mê trong phẫu thuật tai mũi họng Phẫu thuật Tai mũi họng là một trong các phẫu thuật hay gặp ở các tuyến bệnh viện từ trung Ương đến địa ph ương. Thời gian phẫu thuật thường ngắn, nhưng có nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng nếu chúng ta không nghiên cứu và tìm hiểu kỹ về đặc điểm về gây mê trong phẫu thuật này. Sự hợp tác và trao đổi về tình trạng bệnh nhân giữa các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê rất quan trọng, đặc biệt là trong các phẫu thuật đầu và cổ, tai mũi họng. Thiết lập, duy trì và bảo vệ đ ường thở đối với những tr ường hợp có giải phẫu bất thường và các can thiệp trực tiếp vào đ ường thở đòi hỏi các bác sĩ gây mê phải có hiểu biết về giải phẫu, các kỹ năng lâm sàng tốt. Phẫu thuật tai mũi họng là một trong những phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào đường hô hấp, có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm nếu không được chuẩn bị một cách chu đáo trước mổ, theo dõi sát trong mổ, sau mổ kịp thời phát hiện các biến chứng để xử trí kịp thời[31]. 1.3. Phẫu thuật cắt Amydan 1.3.1. Chỉ định, chống chỉ định Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu mặt cổ Mỹ (AAO- 6
  16. HNS năm 2000) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau[32] Chỉ định - Amydan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau, rối loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch. - Áp xe quanh Amydan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn lưu ngoại khoa. - Viêm Amydan gây biến chứng sốt cao co giật. - Amydan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh. - Viêm nhiễm Amydan từ 4-5 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ. - Viêm Amydan mạn tính gây thở hôi hoặc mùi hôi kéo dài mà không đáp ứng với điều trị nội khoa. - Viêm Amydan mạn tính hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh streptococcus không đáp ứng với các kháng sinh nhóm beta-lactam. - Viêm Amydan quá phát. Chống chỉ định - Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máu kéo dài. - Các bệnh truyền nhiễm cấp tính, đang ở giai đoạn lan truyền HIV/AIDS. - Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đái đường, người bệnh tâm thần chưa ổn định. - Phụ nữ mang thai hoặc đang thời kỳ kinh nguyệt. - Những người có tiền sử sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu như Aspirine, Prednisolone, [32]. 7
  17. 1.3.2. Phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện Phương pháp cắt bằng dao điện được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1962, nó được coi là phương pháp hữu hiệu giảm thời gian và lượng máu mất trong khi cắt Amydan [14], [31]. Dùng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực và cũng dựa trên nguyên tắc bóc tách theo đúng bình diện vào khoang quanh Amydan(A) để cắt rời khối Amydan. Kỹ thuật: Các bước của kỹ thuật về nguyên tắc cũng giống như phương pháp cắt A kinh điển, có khác là dụng cụ đồng thời vừa bóc tách vừa đông điện lần lượt ở cực trên, trụ trước, trụ sau và mặt ngoài của bao A, sau cùng là cuống của A. Dùng kẹp Bourgeois cặp chặt Amydan kéo nhẹ ra phía trước và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối Amydan, dùng dao điện mở khuyết và bóc tách bờ trụ trước với Amydan, đầu dao điện đi dần lên trên sát lưỡi gà để tách trụ trước và tiếp tục giải phóng cực trên amydan rồi vòng ra sau cắt dần A trụ sau. Kéo căn dần kẹp Bourgeois, đầu dao điện luôn luôn tiếp tuyến với Amydan vừa bóc tách, chú ý khi bóc tách không được gây tổn thương thành ngoài cân cơ xiết họng, theo đúng bình diện tiếp tục dùng dao điện tách khói Amydan xuống tận chân cuống ở rãnh lưỡi Amydan, cuối cùng là cắt rời chân cuống ra khỏi hốc Amydan, kiểm tra chảy máu, nếu có thì đốt vị trí chảy máu[31]. Biến chứng có thể gặp - Chảy máu: là biến chứng hay gặp nhất có thể gặp chảy máu trong cắt, cháy máu sớm sau cắt trước 24 giờ đầu, chảy máu sau 24 giờ là chảy máu muộn thường xuất hiện vào ngày thứ 2-3 có thể do vệ sinh kém, do chế độ ăn, do nhiễm khuẩn hốc A, tổ chức xung quanh bị hoại tử, có thể xuất hiện vào ngày thứ 5-7 do bong giã mạc hốc A sớm[14] - Tăc nghẽn đường thở: Có thể xảy ra sau cắt A đặt biệt ở trẻ nhỏ do phù nề Hầu họng, Lưỡi, Mũi, xử trí dùng corticoid, do cục máu đông chèn 8
  18. vào thanh quản biến chứng nguy hiểm nếu không phát hiện kịp thời - Chấn thương phẫu thuật: Chủ yếu gây bỏng nhẹ gây thương tổn mô mềm của họng, lưỡi gà, lưỡi, môi v,v. 1.4. Thuốc sử dụng chính trong nghiên cứu 1.4.1. Dược lý của Propofol Propofol (diprivan) là thuốc mê tĩnh mạch, thuốc dạng sữa được sử dụng đầu tiên trên người năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford. Các nhà gây mê hồi sức Pháp công bố nghiên cứu về Propofol trên tạp chí chuyên khoa của họ năm 1987. Đây là thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng nhanh, tỉnh cũng tương đối nhanh. Dược động học Propofol chuyển hoá rất nhanh trong máu. Tỷ lệ propofol được ghi lại không quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau 6 giờ. Gan là nơi chuyển hoá chủ yếu. Qua các nghiên cứu người ta không thấy sự thay đổi ở gan tổn thương so với người bình thường. Người ta cho rằng còn có một con đường khác chuyển hoá propofol nhưng chưa được chứng minh. Chất chuyển hoá chủ yếu là glucuronid và sulfo kết hợp. 90% liều sử dụng đ ược thải trừ qua đ ường nước tiểu, dưới dạng chuyển hoá. 0,3% ở dưới dạng không chuyển hoá và ở phân là 2%. Chuyển hoá ở mật không đáng kể. Trên người khoẻ mạnh, sau tiêm thuốc tĩnh mạch, thuốc khuyếch tán nhanh lên não và các cơ quan khác, nồng độ khuyếch tán trong máu đầu tiên nhanh, sau rất chậm. Trong thực tế, tốc độ thải trừ thuốc nhanh hơn tốc độ trở lại vòng tuần hoàn của thuốc. Dù sao cũng phải công nhận sự quay lại này làm hạn chế phần nào tốc độ thải trừ của thuốc. Trong mổ, nếu không kết hợp các thuốc dòng họ morphin thì liều cần thiết để làm mất các phản xạ khi đặt nội khí quản là 5 - 7mcg/ml. Khi mổ chỉnh hình liều sử dụng thấp hơn để mổ bụng. Khi đóng bụng cần liều thấp hơn khi rạch da. Liều này còn phụ thuộc vào thuốc tiền mê, thuốc mê phối hợp và thể trạng của bệnh nhân[7][9]. 9
  19. Dược lực hoc Trên thần kinh trung ương Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác rất nhanh song song với tốc độ tiêm, tỉnh nhanh và chất lượng tốt Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới máu não. Propofol làm giảm áp lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn, thuốc không có tác dụng giảm đau. Trên hệ tim mạch Trên người, khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình vào khoảng 20-30%. Sự phục hồi lại huyết áp động mạch phụ thuộc theo từng cá thể, tần số tim có xu thế giảm mặc dù nó không làm thay đổi tínhnhạy cảm của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, vẫn gây ra mộtsự điều chỉnh lại phản xạ áp lực dẫn đến giảm tần số tim so với tần số t ương ứng với mức huyết áp động mạch ở người tỉnh. Có thể xuất hiện nhịp chậm xoang ở ng ười lớn tuổi, không có rối loạn nhịp tim, ức chế cơ tim vừa phải. Giảm vừa phải lưu lượng tim, giảm lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim giảm Khi propofol kết hợp với fentanyl thì tác động lên huyết động rõ rệt nhất và đ ược nghiên cứu nhiều nhất. Theo nghiên cứu dịch tễ trên 25.000 trường hợp ở Mỹ về tụt huyết áp khi khởi mê bằng propofol thì đây là yếu tố nguy cơ đứng hàng thứ hai [9]. Trên hô hấp Ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí l ưu thông. Ngừng thở xảy ra trung bình trong 50% số trường hợp (tỷ lệ giao động 25% đến 100%). Ngừng thở càng dễ dàng hơn khi khởi mê có kết hợp với thuốc họ morphin và suy thở kéo dài hơn [7], [9]. 10
  20. Không có tác dụng co thắt phế quản khi khởi mê bằng propofol. Thuốc không có tác dụng trên trương lực phế quản và không làm co thắt phế quản do giải phóng histamin. Thuốc làm giảm tính kích thích của thanh quản. Do đó việc đặt mask thanh quản và nội khí quản cũng dễ dàng hơn. Propofol không làm ảnh hưởng tới phản xạ co mạch máu phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu phổi và mạch máu chung của cơ thể. Tác dụng tại chỗ Dung dịch mới của propofol đ ược pha trong lipid nhưng nếu tiêm thuốc đôi khi vẫn gây đau tại chỗ tiêm, đặc biệt khi tiêm nhanh và vào tĩnh mạch nhỏ. Khi tiêm fentanyl trước, cảm giác đau giảm đi 2 đến 3 lần. Tiêm thuốc ra ngoài tĩnh mạch bệnh nhân rất đau đớn nh ưng không gây hoại tử tại chỗ. Nếu tiêm nhầm động mạch có thể gây cơn đau nặng nhưng không để lại di chứng. Chức năng gan - thận - đông máu Thuốc không độc với gan, cũng không có sự tăng bất th ường của urê và creatinin máu sau gây mê bằng propofol. 1.4.2. Áp dụng trên lâm sàng Chỉ định Thuốc dùng để khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn và trung bình (phẫu thuật RHM, nội soi, Tai mũi họng ).hổ trợ, phối hợp làm an thần trong gây tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh. Chống chỉ định Tuyệt đối: Thiếu phương tiện gây mê hồi sức. Tương đối - Động kinh chưa ổn định. - Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi. 11
  21. - Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn lipid vì propofol là dung dịch Lipid tự nhiên. - Thời gian chờ tác dụng 30-40 giây. - Thời gian tác dụng 5-10 phút khi tiêm tĩnh mạch. Liều lượng - Liều khởi mê: 2,5 - 3 mg/kg tĩnh mạch (chậm trong 30 giây) - Duy trì mê 8-12mg/kg trọng lượng cơ thể, giảm dần theo thời gian[9],[35]. 12
  22. Chương 2 ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân chỉ định cắt Amidan phẫu thuật tại bệnh viện Phú Vang trong thời điểm nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt Amydan - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân đủ kiều kiện gây mê nội khí quản - Bệnh nhân có tiền sử sức khỏe đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II ( phụ lục) 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chống chỉ định đặt nội khí quản - Bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu - Đang mắc bệnh nhiểm trùng toàn thân và nhiểm trùng tai mũi họng - Rối loạn chức năng đông máu, rối loạn tuần hoàn, tim mạch, hô hấp - Bệnh nhân có tiền sử bệnh ASA III trở lên ( phụ lục) . - Bệnh nhân tiền sử dị ứng với thuốc propofol, nhóm Morphin, thuốc giãn cơ Suxamethonium, Rocuronium 2.1.3 Thời gian nghiên cứu Từ ngày 1 tháng 1 năm 2016 đến ngày 30 tháng 10 năm 2016 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, phân tích thực nghiệm lâm sàng mô tả, xử trí can thiệp - Địa điểm nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa Phú Vang. 13
  23. 2.2.2 Cở mẫu nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt Amydan từ tháng 01/2016 đến 30/10/2016, dự kiến trên 200 bệnh nhân. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Chuẩn bị dụng cụ và máy móc theo dõi * Bàn mổ, áo mổ, xăng lỗ vô trùng, pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát trùng, găng vô trùng. * Xe dung cụ * Máy Mornitoring theo dõi chức năng sống ( mạch, SpO2, EtCO2 mạch, huyết áp ) * Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản số 4,5, 5, 5,5, 6, 7, bóng, Ambu, găng vô trùng, vaselin, thuốc tê bề mặt, băng dính * Bơm tiêm điện * Giao điện * Bộ dụng cụ cắt Amydan - Chuẩn bị thuốc : * Fentanyl ống 0,5mg / 10ml của Rotex medica Germany. * Propofol 1% ống 20 mg * Suxamethonium ống 100mg * Rocuronium ống 50mg * Thuốc hồi sức cần thiết như Ephedrin, Atropin, Adrenalin , * Thuốc hóa giãi giãn cơ Neotigmine * Dịch tinh thể Ringerlactat, Nacl 0,9%. * Nguồn Oxy, hệ thống làm ẩm, mask, bộ bóp bóng * Phòng mổ đảm bảo vô trùng, đủ rộng, gọn gàng, đủ mát, đủ ánh sáng * Bộ câu phỏng vấn và bệnh án nghiên cứu. 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1. Tìm hiểu đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 14
  24. * Họ và tên, giới, tuổi, cân nặng, trình độ học vấn * Tiền sử sức khỏe theo ASA * Tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn * Tình trạng bệnh kèm theo 2.3.2. Đánh giá quá trình gây mê cắt Amydan - Giai đoạn khởi mê * Đánh giá mức độ mê của bệnh nhân khi đặt nội khí quản * Tính chất đặt nội khí quản * Tai biến khi đặt nội khí quản * Tìm hiểu về sử dụng thuốc trong khởi mê -Giai đoạn duy trì mê * Đánh giá quá trình duy trì mê * Đánh giá khí máu qua mornitoring * Tìm hiểu về sử dụng thuốc trong duy trì mê - Gai đoạn thoát mê * Đánh giá thời gian tỉnh trở lại của bệnh nhân * Tìm hiểu các tai biến xảy ra nếu có trong quá trình thoát mê * Phương pháp xử trí khi có tai biến 2.3.3. Đánh giá công tác phẫu thuật cắt Amydan * Tìm hiểu về thời gian phẫu thuật * Khảo sát tai biến chảy máu trong quá trình phẫu thuật * Khảo sát các tai biến hậu phẫu * Hướng xử trí can thiệp các tai biến không mong muốn 2.4. Phương pháp tiến hành 2.4.1. Khám bệnh nhân trước mê - Khám chuyên khoa gây mê * Đánh giá theo tiêu chuẩn Mallampati có 4 mức độ: cách khám bệnh ngồi ngữa cổ há miệng to, thè lưỡi, phát âm (A). Độ I khi ta nhìn thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước, trụ sau Amydan, 15
  25. độ II khi thấy khẩu caí cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà, độ III khi chỉ thấy khẩu cái cứng khẩu cái mềm một phần lưỡi gà và thành sau họng, độ IV chỉ thấy khẩu cái cứng. Đặt NKQ khó khi Mallampati độ III và IV * Khoảng cách cằm giáp: được đo từ bờ trên sụn giáp đến giữa cằm bình thường > 6cm (3 khoát ngón tay) đặt NKQ khó khi khoảng cằm giáp < 6cm * Khoảng cách giữa 2 khung răng nếu < 3cm là NKQ khó * Người có cổ ngắn, cằm lẹm, miệng hô, lưỡi to ) nguy cơ đặt NKQ khó[9] - Đo huyết áp, mạch, cân nặng - Khám tim mạch, hô hấp, tiết niệu, cột sống, thần kinh, phối hợp cận lâm sàng phát hiện các chống chỉ định về gây mê - Tiền sử bệnh theo ASA, tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn, hen phế quản - Thủ tục về hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm tiền phẫu (Đo điện tim, X quang phổi, phân tích tế bào máu ngoại vi, thời gian chảy máu, thời gian đông máu và các xét nghiệm khác nếu cần. - Hướng dẫn bệnh nhân chuẩn bị trước mổ về ăn uống, sử dụng thuốc nếu cần 2.4.2. Chuẩn bị phòng mổ - Phòng mổ đủ rộng, đảm bảo vô trùng ( theo thông tư 13/2012/TT- BYT) - Khám, đánh giá lại các yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức tại phòng mổ kiểm tra và chuẩn bị đầy đủ hệ thống Oxy, phương tiện đặt nội khí quản, trang thiết bị máy mornitoring, bơm tiêm điện, thuốc, dịch truyền 2.4.3. Tiến hành - Khởi mê * Thiết lập đường truyền * Tiêm thuốc theo thứ tự Atropin 0,25mg, Fentanyl 3microgam/kg, Propofol 1% liều 2,5-3mg/kg tiêm chậm, Suxamethonium100mg/ống liều 1mg/kg, thuốc thay thế Rocuronium ống 50mg liều 0,3-0,5mg/kg, sau 16
  26. khoảng 1 phút đặt NKQ[35] * Đặt nội khí quản: Tay trái cầm đèn soi thanh quản, đưa lưỡi đèn vào miệng gạt từ phải qua trái nâng đèn bật lưỡi bệnh nhân bộc lộ thanh môn và nắp thanh môn, thấy rõ 2 dây thanh âm - Tay phải cầm đầu ngoài ống NKQ + Luồn ống vào để đầu trong của ống vào thanh môn + Nếu khó khăn: thủ thuật Sellick, panh Magill, dây dẫn + Qua thanh môn đẩy ống vào sâu thêm 3- 5 cm - Kiểm tra ống - Đầu NKQ nằm ở 1/3 giữa của khí quản - Có nhiều cách để xác định vị trí NKQ: + Ống NKQ vào đúng vị trí khi ta nghe phổi có âm rõ và điều hai bên phổi khi bóp bóng, nghe vùng thượng vị không có tiếng óc ách + Nếu vào dạ dày khi bóp bóng nghe phổi không có âm phế bào, nghe thượng vị có tiếng óc ách đồng thời bụng chướng dần + Cố định NKQ bằng băng dính - Duy trì mê: * Đảm bảo khí máu (SpO2, Et CO2), bóp bóng với áp lực vừa phải, tầng số khoảng 15-20 lần tùy theo lứa tuổi * Duy trì thuốc mê bàng bơm tiêm điện - Thoát mê: * Khi thấy phẫu thuật viên cắt xong, lấy tổ chức A ra khỏi vòm miệng, cầm máu ta cắt thuốc. * Kiểm tra vòm họng, khoang miệng không có dị vật, hút sạch dịch, máu nếu có. * Rút nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh, gọi hỏi nghe và làm theo yêu cầu như há miệng, mở mắt, thở mạnh và điều, huyết áp, mạch, khí máu ổn định, trước khi rút hút sạch dịch, máu trong NKQ và hầu họng, miệng. 17
  27. Theo dõi hậu phẫu * Ở phòng hậu phẫu chú ý theo dõi tần số thở, màu da, mạch, huyết áp, tri giác SpO2, EtCO2 2.5. Xử lý số liệu: - Các số liệu thu thập theo phiếu thu thập số liệu, kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows 16.0. - Các biến số định lượng được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. - Các biến số định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm. 18
  28. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 207 bệnh nhân phẫu thuật cắt Amydan gây mê nội khí quản, duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch Propofol từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2016 tại bệnh viện Phú Vang chúng tôi thu được kết quả như sau: 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 3.1.1. Phân bố theo giới tính Nam Nữ 48.8% 51.2% Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới Nhận xét: - Tỷ lệ nam chiếm 48,8 %, nữ chiếm 51,2 % 3.1.2. Tuổi và cân nặng Bảng 3.1: Tuổi và cân nặngtrung bình Đặc điểm X ± SD Min-Max Tuổi ( năm) 20,62 ± 10,07 6 - 56 Cân nặng ( kg) 38,81 ± 11,9 19 - 65 Nhận xét: - Tuổi trung bình 62 ± 10,07 tuổi lớn nhất là 56 tuổi nhỏ nhất là 6 tuổi - Cân nặng trung bình là 38,81 ± 11,9 cân nặng thấp nhất 19 kg nặng nhất là 65 kg 19
  29. 3.1.3. Phân theo nhóm tuổi Tỷ lệ % 45 42 40 35 30 24.6 25 20 15.1 13.5 15 10 4.8 5 0 5-10 tuổi 11-20 tuổi 21-30 tuổi 31-40 tuổi > 40 tuổi Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: - Nhóm tuổi 11-20 tuổi chiếm 42 %, nhóm tuổi từ 21-30 tỷ lệ 24,6 % thấp nhất độ tuổi trên 40 tỷ lệ 4,8% 3.1.4. Tiền sử sức khỏe theo ASA Bảng 3.2: Phân loại sức khỏe theo ASA Phân loại sức khỏe theo ASA Số lượng n=207 Tỷ lệ % ASA I 197 95,2 ASA II 10 4,8 Nhận xét: - Bệnh nhân có sức khỏe ASA I 95,2 %, ASA II 4,8 % 3.1.5. Tiền sử dị ứng liên quan đến gây mê hồi sức Bảng 3.3: Tiền sử dị ứng Đặc điểm dị ứng Số lượng Tỷ lệ % Dị ứng thuốc thường 7 3,9 Dị ứng thuốc tê,thuốc mê 3 1,4 Dị ứng thực phẩm 5 2,4 20
  30. Nhận xét: - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng các thuốc tân dược thông thường 3,9, dị ứng các thuốc liên quan đến gây mê, gây tê 1,4 %, dị ứng thực phẩm 2,4 % 3.1.6. Bệnh lý kèm theo liên quan đến gây mê hồi sức Bảng 3.4 : Bệnh lý kèm theo Loại bệnh Số lượng n=207 Tỷ lệ % Bệnh về tiêu hóa 3 1,4 Bệnh về tiết niệu 2 0,79 Bệnh tim mạch 3 1,4 Bệnh thần kinh 1 0,48 Bệnh lý khác 1 0,48 Tổng cộng 10 4,83 Nhận xét: - Bệnh nhân có bệnh lý về tiêu hóa và tim mạch chiếm tỷ lệ 1,4 % bệnh hệ tiết niệu tỷ lệ tỷ 0,79 %, bệnh về thần kinh 0,48 % 3.2. Đặc điểm quá trình gây mê hồi sức 3.2.1. Đánh giá mức độ mê khi khởi mê Bảng 3.5: Mức độ mê khi khởi mê Nội dung Số lượng (n=207) Tỷ lệ % Khởi mê tốt khi đặt NKQ 196 94,7 Kích thích, dướn người 11 5,3 3.2.2. Tính chất đặt nội khí quản 1.4% Đường mũi Đường miệng 98.6% Biểu đồ 3.3. Tính chất đặt nội khí quản 21
  31. Nhận xét: - Bệnh nhân đặt nội khí quản đường mũi chiếm tỷ lệ 98,6%, đường miệng 1,4 % không có trường hợp nào đặt NKQ thất bại. 3.2.3. Tai biến gặp trong khởi mê Bảng 3.6. Tai biến đặt nội khí quản khởi mê Tai biến Số lượng n=207 Tỷ lệ % Chảy máu mũi 6 2,9 Chấn thương 3 1,4 Nôn, trào ngược 0 0 Tổng 9 4,3 Nhận xét: - Khi khởi mê tai biến đặt NKQ gây chảy máu mũi chiếm tỷ lệ 2,9%, chấn thương 4,3%, không có trường hợp nào nôn, trào ngược. 3.2.4. Thuốc dùng trong khởi mê Bảng 3.7. Thuốc dùng trong khởi mê Thuốc Số lượng Tỷ lệ % Atropin 0,25mg / ống 207 100 Propofol 1%/ống 200mg 207 100 Fentanyl 0,5 mg/ống 207 100 Rocuronium 50mg/ống 151 72,9 Suxamethonium 100mg/ống 56 27,1 Midazolam 5mg/ống 7 3,4 Nhận xét: - Tất cả các bệnh nhân khởi mê điều dùng 100% các thuốc Atropin, Propofol, Fentanyl, thuốc Suxamethonium dung 27,1 %, Rocuronium dùng 72,9 %, Midazolam dùng 3,4 %. 22
  32. 3.2.5. Đánh giá mức độ duy trì mê Bảng 3.8. Mức độ duy trì mê Nội dung Số lượng n=207 Tỷ lệ % Duy trì mê tốt 190 91,8 Kích thích, dướn người 17 8,2 Nhận xét: - Duy trì mê tốt chiếm đa phần 91,8 %, còn kích thích, co dướn người trong quá trình phẫu thuật 8,2 % 3.2.6. Thay đổi khí máu trong quá trình duy trì mê Bảng 3.9. Độ bảo hòa Oxy mao mạch (SpO2) Thời điêm Số lượng / Tỷ lệ < 97% 97% 98% 99% 100% Phút 05 0 2/0,97 13/6,3 93/44,9 99/47,8 Phút 10 0 3/1,4 10/4,8 103/49,7 91/44 Phút 15 0 2/0,97 11/5,3 105/50,7 89/43 Phút 20 0 5/2,4 09/4,3 101/48,8 92/44,4 Phút 25 0 1/0,5 12/5,8 104/50,2 90/43,5 Phút 30 0 5/2,4 11/5,3 100/48,3 91/44 Sau 30 phút 0 7/3,4 15/7,2 107/51,7 78/37,7 Nhận xét: -Trong quá trình duy trì mê không có sự thay đổi nhiều về Spo 2, đều đạt mức 97% trở lên, đa số ở mức 99% và 98% chiếm tỷ lệ cao, không bệnh nhân nào có Spo2 dưới 97 % 23
  33. Bảng 3.10. Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra (EtCo2) Thời điểm X ± SD Min-Max Phút 05 42,47 ± 3,08 37-51 Phút 10 42,16 ±3,37 35-52 Phút 15 42,35±3,28 35-52 Phút 20 42,57±3,52 35-52 Phút 25 42,39±4,01 36-53 Phút 30 43,52±3,56 37-53 Nhận xét: - Áp lực khí CO2 cuối kỳ thở ra ở các thời điểm cơ bản tương đương nhau trung bình 42,47 ± 3,08 thời điểm 5 phút, 43,52 ± 3,56 ở phút thứ 30, áp lực CO2 cao nhất 53mmHg . 3.2.7. Liều Propofol sử dụng duy trì mê Bảng 3.11. Liều Propofol sử dụng duy trì mê Liều Sử dụng (mg/kg/giờ) Số lượng Tỷ lệ % 9 46 22,2 10 111 53,6 11 29 14 12 21 10,1 Trung bình 10,5 n=207 Min-Max 9-12mg Nhận xét: - Liều Propofol sử dụng duy trì mê trung bình 10,5 mg/kg/giờ, dùng liều duy trì 9 mg/kg/giờ chiếm tỷ lệ 22,2%, dùng liều. 10 mg/kg/giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 53,6 % và liều 12 mg/kg/giờ có tỷ lệ 10,1%. 24
  34. 3.2.8. Thời gian duy trì mê Bảng 3.12. Thời gian duy trì mê Thời gian Số lượng n= 207 Tỷ lệ % 20-25 phút 31 14 26-30 phút 153 73,9 31- 35phút 23 11,1 Trên 35 phút 0 0 Nhận xét: - Thời gian duy trì mê kéo dài từ 26-30 phút chiếm tỷ lệ cao 73,9%, duy trì mê kéo dài từ 31-35 chiếm tỷ lệ thấp 11,1 % không có trường hợp nào kéo dài trên 35 phút. 3.2.9. Thời gian tỉnh, rút nội khí quản Bảng 3.13. Thời gian tỉnh, rút nội khí quản Thời gian Số lượng n= 207 Tỷ lệ % 5 -10 phút 73 35,3 11-15 phút 82 39,6 16-20 phút 37 16,9 Trên 20 phút 15 7,2 Nhận xét: - Bệnh nhân tỉnh trở lại sau cắt thuốc mê ở thời điểm 5-10 phút chiếm tỷ lệ 35,3%, 11-15 phút chiếm tỷ lệ 39,6 %, ở thời điểm sau 16 – 20 phút là 16 %, 20 phút 7,2%. 25
  35. 3.2.10. Tai biến trong thoát mê Bảng 3.14. Tai biến trong thoát mê Nội dung tai biến Số lượng n= 207 Tỷ lệ % Chảy máu mũi khi rút NKQ 3 1,44 Co thắt thanh khí quản 3 1,44 Nôn, Ọe 9 4,3 Lạnh run 5 2,4 Ngứa, ban sẩn 5 2,4 Tổng cộng 25 12 Nhận xét: -Trong thoát mê bệnh nhân chảy máu mũi sau rút nội khí quản 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,44%, co thắt 1,44 % , lạnh run 2,4 %, nôn, oẹ có tỷ lệ cao nhất 4,3%, ban, ngứa chiếm tỷ lệ 2,4 %. 3.2.11. Tai biến và kết quả xử trí giai đợn thoát mê Bảng 3.15 .Tai biến và xử trí Tai biến/Xử trí Số lượng Tỷ lệ % Chảy máu Tự cầm 2 67,7 mũi n=3 Nhét mét mũi 1 33,3 Thở Oxy , xịt khí dung 3 100 Co thắt TKQ Corticoid 0 0 n=3 Khởi mê lại 0 0 Nôn, sặc Hút sạch chất nôn 9 100 n=9 Súc rữa 0 0 Lạnh run Oxy, ủ ấm 5 100 n=5 Thuốc an thần 0 0 Dị ứng, sẩn Tự khỏi 3 60 ngứa n=5 Corticoid, kháng histamin 2 40 26
  36. 3.3. Đánh giá công tác phẫu thuật cắt Amydan 3.3.1. Thời gian phẫu thuật cắt Amydan Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật cắt Amydan Thời gian phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % 15-20 phút 18 8,7 21-25 phút 155 74,9 26- 30phút 34 16,4 Nhận xét: - Thời gian cắt A từ 21-5 phút chiếm tỷ lệ cao 74,9 %, từ 26-30 phút 16,4% và Thời gian cắt 15-20 phút chiếm tỷ lệ 8,7 % 3.3.2. Tai biến trong và sau cắt Amydan Bảng 3.17. Tai biến trong và sau cắt Amydan Nội dung Số lượng n=207 Tỷ lệ % Chãy máu trong phẫu thuật 6 2,9 Chãy máu sau phẫu thuật 7 3,4 Chấn thương 5 2,4 Tắt nghẽn đường thở 2 0,96 Nhận xét: -Tai biến chảy máu trong và sau cắt A chiếm tỷ lệ 2,9% và 3, %, do chấn thương 2,4%, tắc nghẽn đường thở 0,96% 3.3.3. Nội dung xử trí tai biến cắt A Bảng 3.18. Xử trí chảy máu trong phẫu thuật Xử trí Số lượng n=6 Tỷ lệ % Đông điện 5 83,3 Buộc thắt chỉ 1 16,7 Thất bại, chuyển tuyến 0 0 Nhận xét: -Xử trí chảy máu trong mổ bằng đông điện đạt 83,3%, buộc chỉ cầm máu 16,7 %. 27
  37. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 4.1.1. Về giới Qua nghiên cứu 207 bệnh nhân phẫu thuật cắt Amydan kết quả theo bảng 3.1 tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau, nam chiếm 48,8 %, nữ 51,2% kêt quả này so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hạnh tại bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện Đại Học Y Huế 2012 là nam 46 %, nữ 54 %, trong khi đó nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chừng và cộng sự tại bệnh viện Tai Mũi họng Cần Thơ thì có sự lệch nhẹ, số bệnh nhân cắt Amydan nam 54,04%, nữ 45,96% [10][14 ], tuy nhiên các kết quả điều có tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau điều này nói lên tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt Amydan giữa nam và nữ cân bằng nhau, không có sự sự khác biệt. 4.1.2. Về tuổi và cân nặng - Về tuổi: Theo một số tài liệu cũng như bài giảng bệnh lý Tai mũi họng của Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh do tác giả Nhân Trùng Sơn thống kê phẫu thuật cắt amydan hay gặp lứa tuổi thanh thiếu niên [32], kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lứa tuổi từ 11 - 20 chiếm tỷ lệ khá cao 42%, độ tuổi 21-30 tỷ lệ 24,6%, thấp nhất độ tuổi ngoài 30 chiếm 13,5%, tuổi cắt A nhỏ nhất là 5 tuổi và lớn nhất là 56 tuổi, tuổi trung bình 20,62 ± 10,07. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng nhóm tuổi cắt A có tỷ lệ cao nhất là 16-30 tuổi chiếm tỷ lệ 51,55%, dưới 16 tuổi 28%, trên 30 tuổi là 20%, một nghiên cứu khác ở bệnh viên Đại Học Y Hà Nội tuổi phẫu thuật Amydan có độ tuổi trung bình 25,29 ± 10,72[10],[18], kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp. Về nguyên tắc có thể cắt A ở bất kỳ lứa tuổi nào cũng được, tuy nhiên cần lưu ý chọn lựa trường hợp nào là tối ưu và cần chỉ định đúng đắng, đa số các bệnh viện hiện nay cắt A điều gây mê NKQ, do vậy tỷ lệ bệnh 28
  38. nhân nhỏ tuổi cũng có thể làm được, nghiên cứu của Nguyễn Văn Hạnh tại BV Trung Ương Huế và BV Đại học Y Dược Huế tỷ lệ cắt A có độ tuổi trung bình 18,91± 10,39, tuổi thấp nhất 4 tuổi, cao nhất 63 , tỷ lệ này thấp hơn chúng tôi chút ít[14] và nghiên cứu của Tạ Quang Hùng [18] tuổi trung bình 35,29 ± 10,73, của Apfel CC [38] 37,07± 10,15, của Andreas L [37] - Về cân nặng: Việc dùng thuốc luôn luôn được áp dụng theo cân nặng, trong gây mê cần tính toán chính xác hơn nữa, do vậy áp dụng cân nặng để tính liều thuốc cần phát tuân thủ nghiêm chỉnh. Kết quả thống kê theo bảng 3.2 của chúng tôi nghiên cứu có cân nặng trung bình là 38,81±11,1 kg, nhẹ cân nhất là 15 kg, nặng nhất là 65 kg, nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng có trọng lượng trung bình 45 ± 10,73 kg, bệnh nhân có trọng lượng thấp nhất là 11 kg, cao nhất 70kg, nghiên cứu của Tạ Quang Hùng có trọng lượng trung bình 53,93 ± 6,83 , tuổi thấp nhất là 12, nặng nhất 65 độ tuổi này cũng tương đương với kết quả của chúng tôi[10]. 4.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến công tác gây mê hồi sức 4.2.1. Tiền sử sức khỏe theo ASA Trong gây mê hồi sức việc khám trước mê đóng vai trò khá quan trọng đặc biệt trong phẫu thuật cắt A, cần khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng để sàng lọc, loại trừ các yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng đến công tác GMHS, để có phương án chuẩn bị trước các phương tiện y tế, thuốc men cho cuộc phẫu thuật thực hiện được thuận lợi, ASA (phụ lục) đánh giá tình hình bệnh tật liên quan đến sức khỏe, nghiên cứu của chúng tôi theo kết quả Bảng 3.1.4 cho thấy bệnh nhân có sức khỏe nhóm ASA I chiếm tỷ lệ phần lớn 97,2 %, ASA II chiếm 4,8% số bệnh nhân này có bệnh kèm theo nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe, không có bệnh nhân thuộc nhóm ASA III ( Chúng tôi đã loại trừ) tỷ lệ này tương đương so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chừng là ASA I 95,9%, ASA II là 4,1 %, tác giả Tạ Quang Hùng bệnh viện Đại Học Y Hà Nội tỷ lệ ASA I 94%, ASA II là 6% [ 10]. 29
  39. 4.2.2.Tiền sử dị ứng Một bệnh nhân có tiền sử dị ứng bất kỳ dị ứng thuốc hay thực phẩm hay do thời tiết ,v,v , đều có nguy cơ dị ứng với các thuốc dùng trong gây mê, gây tê, khi thực hiện gây mê cho nhóm bệnh này cần chú ý đủ các trang thiết bị, thuốc kháng Histamin, Corticoid, Adrenalin, dịch truyền , khí dung nghiên cứu của chúng tôi có 15 trường hợp có liên quan đến dị ứng chiếm 7,2% trong đó dị ứng thuốc tân dược thường 3,4%, dị ứng liên quan đến thuốc tê, thuốc mê (không rõ) 1,4%, Dị ứng thực phẩm 2,4%. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chừng có tỷ lệ dị ứng chung 7,9% kết quả tương đương với chúng tôi[10]. 4.2.3. Bệnh lý kèm theo Trong các bệnh nhân phân loại ASA2 thì bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo là 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,4% chủ yếu là bệnh tăng huyết áp vô căn mới phát hiện, bệnh lý tiêu hóa 3 bệnh nhân tỷ lệ 1,4 % chủ yếu là bệnh dạ dày,tá tràng, bệnh tiết niệu 02,tỷ lệ 0,9%, bệnh thần kinh 01 do mất ngủ, nhóm bệnh khác 01 bảng 3.4, tác giả Tạ Quang Hùng nghiên cứu 115 bệnh nhân cắt A tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 07 bệnh kèm theo, trong đó 4 bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 3,5%, 01 bệnh tiết niệu chiếm tỷ lệ 0,9%, 02 bệnh lý dạ dày chiếm tỷ lệ 1,7%. Nghiên cứu của tác giả Vương Hoàng Dung nghiên cứu 150 bệnh nhân có 03 bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, 01 bệnh nhân có bệnh lý nội tiết kèm theo chiếm tỷ lệ 10% và 3,33%, so sánh kết quả của chúng tôi cũng phù hợp[13],[18]. 4.3. Đặc điểm quá trình gây mê hồi sức 4.3.1. Đánh giá mức độ mê khi khởi mê Nghiên cứu 207 bệnh nhân phẫu thuật cắt A, khởi mê đảm bảo đúng quy trình, đủ thời gian chờ đợi tác dụng đỉnh của thuốc, khi bệnh nhân ngủ sâu đặt NKQ chúng tôi ghi nhận kết quả khởi mê thuận lợi, bệnh nhân ngủ sâu, đặt NKQ êm không kích thích, không co thắt 196 trường hợp chiếm tỷ lệ 94,7%, có 11 bệnh nhân kích thích nhẹ, dướn người khi đặt NKQ. Chúng tôi nhận định rằng tỷ lệ bệnh nhân khởi mê không đạt khi đặt NKQ khả năng do 30
  40. chưa đủ thời gian tác dụng tối đa của thuốc mê và thuốc giãn cơ, theo bài giảng vô cảm cho phẫu thuật Tai mũi họng thời gian chờ tác dụng của thuốc ít nhất 30-40 giây, thời gian tốt nhất là 50 giây kể từ khi bơm thuốc Propofol và thuốc giãn cơ Rocuronium, đối với thuốc Suxamethonium có thể sau 30 giây [7], tuy nhiên phụ thuộc vào liều dùng thuốc giãn cơ và nhóm thuốc giãn cơ, đối với nhóm giãn cơ khử cưc như Suxamethonium thì thời gian chờ ngắn hơn khoảng 30-40 giây với liều 0,5-1mg/kg, nhóm không khử cực như Rocuronium thời gian chờ khoảng 50 giây với liều 0,3 mg/kg liều cao hơn có thể rút ngắn khoảng 30-40 giây, nếu khởi mê tốt, BN ngủ sâu sẽ hạn chế các tai biến như rối loạn tim mạch, hô hấp, tránh giải phóng kali [9]. 4.3.2. Tính chất đặt nội khí quản Trong gây mê việc đặt NKQ rất quan trọng, quyết định sự thông khí cho cho bệnh nhân, bảo vệ đường thở luôn được an toàn, trong phẫu thuật cắt A đường đặt NKQ khá quan trọng ngoài việc thông khí nhân taọ nhưng phải làm sao tạo được phẫu trường rộng rãi, thoải mái cho phẫu thuật viên, đặc biệt khi bị chảy máu nên đặt NKQ đường mũi là cần thiết, kết quả nghiên cứu của chúng tôi Biểu đồ 3.3 số lượng bệnh nhân đặt NKQ đường mũi chiếm đa phần chiếm tỷ lệ 98,6%, đường miệng 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,4 các bệnh nhân này do cấu tạo đường mũi bất thương do vẹo vách ngăn 2 bệnh nhân, hẹp lỗ mũi sau 01 bệnh nhân, Không có trường hợp thất bại do chúng tôi làm công tác khám trước mê loại trừ các trường hợp đặt NKQ, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng tỷ lệ đặt NKQ đường mũi thấp hơn chúng tôi đạt 96,1%, đường miệng 3,69% và có tỷ lệ thất bại 0,3 %[10]. 4.3.3. Tai biến trong khởi mê Tai biến trong khởi mê chủ yếu do tai biến kỹ thuật đặt NKQ, mặc dù chúng tôi đã khám trước mê phát hiện và loại trừ các trường hợp tiên lượng đặt NKQ khó tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến, sang chấn mũi, hầu, họng có xảy ra do số bệnh nhân này bị dị dạng ống mũi, như hẹp ống mũi, vách ngăn mũi bị vẹo. Cũng có thể do vội đặt NKQ trong khi tác dụng của thuốc mê, thuốc giãn cơ 31
  41. chưa đạt đỉnh, cũng có thể do đặt NKQ chưa đúng quy trình kỹ thuật. Kết quả nghiên cứu số bệnh nhân bị tai biến 9 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,4 % trong đó do chảy máu mũi 6 tỷ lệ 2,9%, 3 trường hợp do sang chấn hầu họng, môi chiếm tỷ lệ 1,5 %. Tất cả các bệnh nhân bị tai biến điều nhẹ nhàng không can thiệp gì cả, chảy máu mũi tự cầm, sang chấn ở hầu họng không đáng kể. 4.3.4. Thuốc dùng trong khởi mê Hiện nay xu thế gây mê cân bằng, gây mê phối hợp thuốc được trên thế giới ưa chuộng, phương pháp gây mê này phối hợp 4 sản phẩm tùy theo đặt thù gây mê toàn thân bao gồm (mất tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh thực vật, và giãn cơ), sự phối hợp này làm tăng tiềm lực tác dụng của thuốc và giảm được liều thuốc [10], tại bệnh viện Tai mũi họng cần thơ tác giả Nguyễn Văn Chừng đã sử dụng phát đồ 4 thuốc như sau (Hynovel: 0,1mg/kg, Fentanyl: 2,5 microgam/kg, Propofol 2,5 mg/kg, Esmeron 0,3-0,45mg/kg), với phát đồ này tác giả cho kết quả đặt NKQ tốt và rất tốt 90% , thời gian bệnh nhân thở lại sau 13, 9 phút, Tương tự Andrea C .C và cộng sự báo cáo thời gian tác dụng là 18 phút với liều 0,3 mg/kg Esmeron [38], Nghiên cứu của chúng tôi khởi mê dùng 4 thuốc (Atropin 0,25 mg, Fentanyl: 2,5- 3mg/kg, Propofol 2,5mg/kg, Rocuronium 0,3mg/kg, hoặc (Suxamethonium liều 1mg/kg) đôi khi 5 thuốc do diễn biến lâm sàng hoặc một số bệnh nhân có trong lượng quá lớn chúng tôi phối hợp thêm Midazolam liều 0,1mg/kg, mục đích chúng tôi sử dụng Atropin 0,25mg để hạn chế tiết dịch thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác, kết quả (Bảng 3.7) 100% bệnh nhân dùng Atropin, Fentanyl, Propofol , 72,9% bệnh nhân dùng Rocuronium, 27,1 % dùng Suxamethonium (do thuốc giãn cơ tại BV có lúc hết loại này còn loại khác) và 3,4 % có phối hợp dùng Midazolam, với sự phối hợp thuốc và liều như vây chúng tôi có kết quả khởi mê tốt, đặt NKQ thuận lợi 94,7 % tốt hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng chỉ đạt 90% [10]. 4.3.5. Liều lượng Propofol sử dụng duy tri mê Việc duy trì mê chúng tôi chỉ sử dụng Propofol với liều theo khuyến cáo từ 8-12mg/kg/giờ [7],[9], [tờ hướng dẫn sử dụng của nhà thuốc], tùy theo diễn biến 32
  42. lâm sàng và mỗi cơ địa bệnh nhân, trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng liều khá cao từ 9-12mg/kg/giờ, lượng thuốc được tính toán truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện kết quả cụ thể qua (bảng 3.11) liều sử dụng 9mg/kg/giờ 46 bệnh nhân chiếm 22,2%, liều 10mg/kg/giờ 111 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 53,6%, liều 11mg/kg/giờ 29 trường hợp chiếm 14 % và liều 12mg/kg/giờ 21 bệnh nhân tỷ lệ 10,1 %, liều trung bình 10,5 mg/kg/giờ, trong cắt A mặt dù thời gian phẫu thuật ngắn nhưng , tính chất phẫu thuật cần có độ mê sâu, đảm bảo bệnh nhân không bị kích thích, không bị dướn người trong khi phẫu thuật viên đang thao tác tránh những tai biến xảy ra như thọc dụng cụ sâu vào họng gây chãy máu, gây gãy răng 4.3.6. Đánh giá mức độ duy trì mê Mức độ mê trong giai đoạn duy trì phụ thuộc vào liều thuốc mê đưa vào trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng liều duy trì trung bình 10,5 mg/kg/giờ kết quả cho thấy bệnh nhân tác dụng mê rất tốt, duy trì êm chiếm tỷ lệ 91,8% đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác nhưng củng đảm bảo về khí máu và huyết động ở mức lý tưởng, chỉ có tỷ lệ 8,1 % bệnh nhân có dướn người nhẹ, kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Hạnh duy trì mê bằng thuốc mê hơi Isoforan đạt 90.7%[14]. 4.3.7. Thời gian duy trì mê Thời gian duy trì mê chúng tôi tính bắt đầu từ khi đặt NKQ song đến khi phẫu thuật viên cắt xong, thời gian này chúng tôi nghiên cứu được: thời gian duy trì từ 20-25 phút đạt 14%, từ 26-30 phút đạt 73,9%, từ 31-35 phút đạt 11,1%, không có bệnh nhân nào có thời gian kéo dài trên 35 phút. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng thời gian duy trì mê từ 20-25 phút chiếm tỷ lệ cao hơn chúng tôi là 46,6%, dưới 20 phút 4,18% thời gian này chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào, từ 26 phút đến 30 phút có tỷ lệ 36,8%, sau 30 phút chỉ chiếm 8,6%[10], vậy thời gian duy trì mê của Nguyễn Văn Chừng ngắn hơn chúng tôi điều này có thể do phẫu thuật viên tại bệnh viện chuyên khoa TMH Cần Thơ tiến hành nhanh hơn chúng tôi, tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáu ở Hà nội có thời gian 33
  43. duy trì mê khoảng thời gian 20-30 phút chiếm 87,5%, sau 30 phút 10,3%, dưới 20 phút 0,2%.[31]. 4.3.8. Thay đổi khí máu trong quá trình mê Chúng tôi theo dỏi khí máu qua Monitoring 6 thông số thông qua 2 chỉ số là nồng độ bảo hòa Oxy mao mạch SpO2 và áp lực khí CO2 cuối kỳ thở ra (EtCO2), ghi nhận các thời điểm sau khởi mê 5 phút, 10 phút, 15, 20, 25, 30, và sau 30 phút chúng tôi có kết quả ở Bảng 3.9 và bảng 3.10 Khí SpO2 tương đối tốt vào các thời điểm đạt từ 97% -100%, không có trường hợp nào có SpO2 dưới 97%. Theo dỏi áp lực CO2 cuối kỳ thở ra có tăng nhẹ ở một số trường hợp có lúc tăng đến 53 mmHg, chỉ số trung bình đạt từ 42,47 ± 3,08 mmHg ở phút thứ 5 đến 43,52±3,56 mmHg ở phút 30, ngưỡng này cũng nằm trong ngưỡng sinh lý, một số trường hợp tăng EtCO2 nhưng chỉ trong thời gian ngắn vã lại chúng tôi cho liều thuốc giãn cơ thấp nên bệnh nhân thở lại nhanh chỉ số EtCO2 sẽ sớm về bình thường không xảy ra ưu tháng máu do tăng khí CO2[6]. 4.3.9. Thời gian tỉnh rút nội khí quản Thời gian tỉnh trở lại và rút NKQ chúng tôi tính từ thời điểm bắt đầu cắt thuốc mê đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn, điều kiện rút ống NKQ phải tôn trọng (không chảy máu, mạch, huyết áp, khí máu ổn định, thở điều và tốt, hết tác dụng thuốc giãn cơ, có phản xạ nuốt hoặt ho, gọi hỏi bảo làm theo như mở mắt, há miệng). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng trong vòng thời gian15 phút sau cắt thuốc mê hơi 74,08% bệnh nhân tỉnh rút NKQ, sau 20 phút 15,2 %, 2,48% trước 15 phút [10], thời gian nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.13 có 35,3% thời điểm 5-10 phút, 39,6 % ở thời điểm 11-15 phút, 16,9% ở thời điểm 16-20 phút trên 20 phút có 15 bệnh nhân chiếm 7,2%, ghi nhận của chúng tôi có thời gian rút nội khí quản tương đối sớm hơn của tác giả, chứng tỏ sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Propofol để duy trì mê bệnh nhân tỉnh tương đối nhanh. Nguyễn Thị Kim, Bích Liên bài giảng chuyên ngành gây mê hồi sức Trường Đại Học Y Hà Nội cho rẳng bệnh nhân tỉnh trở lại sau 10-15 phút truyền qua bơm tiêm điện [22], điều này rất phù hợp với kết quả nhận định của chúng tôi. 34
  44. 4.3.10. Tai biến trong thoát mê và xử trí Trong phẫu thuật bệnh lý Tai mũi họng đặt biệt trong cắt A khi thoát mê bệnh nhân rất khó chịu ở hầu họng do đau, phù nề, bỏng do vậy dễ sảy ra các tai biến khi thoát mê thêm nữa đặt NKQ đường mũi ống NKQ đi qua ống mũi có thể gây tổn thương nhẹ, một phần do tác dụng của thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ nên tai biến dể sảy ra. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng ghi nhận 1,3% chãy máu mũi khi rút ống NKQ, 0,79 % bệnh nhân co thắt , 0,78 % lạnh run, 0,49 % có nôn sặc [10], nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tai biến và xử trí qua bảng 3.14, 3.15 như sau: tai biến thoát mê trong cắt A 25/207 trường hợp trong đó chảy máu mũi do rút NKQ 3 bệnh nhân tỷ lệ 1,44% co thắt thanh khí quản 3 bệnh nhân 1,44%, nôn ọe 4,3%, lạnh run 2,4 %, ngứa, ban sẩn 2,4% , các tai biến chúng tôi ghi nhân có tăng hơn nhưng các tai biến điều xảy ra mức độ nhẹ, tất cả các trường hợp xử trí tại chỗ tốt 100%, chảy máu mũi do rút NKQ 3 bệnh nhân tự cầm 2, nhét mest mũi cầm máu 1 bệnh nhân, 3 bệnh nhân co thắt thanh khí quản chúng tôi cho thở oxy liều cao và xịt khí dung Ventolin ổn 100%, 9 bệnh nhân nôn ọe nhẹ do đảm bảo nhịn ăn > 6 giờ, chúng tôi hút sạch dịch, nước bọt, thở Oxy ổn 100%, 5 trường hợp lạnh run chúng tôi ủ ấm, 5 bệnh nhân có nổi ban, ngứa khả năng do tác dụng phụ của thuốc Fentanyl nhóm Morphin chúng tôi xử trí thuốc Corticoid và kháng histamin cho 2 trường hợp do ngứa, ban toàn thân làm bệnh nhân khó chịu , 2 trường hợp nhẹ tự khỏi. 4.4. Đánh giá công tác cắt Amydan 4.4.1. Thời gian phẫu thuật cắt Amydan Công tác cắt A tiến hành dưới gây mê nội khí quản phẫu thuật viên thao tác rất thuận lợi, thoải mái, sử dụng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực tùy thuộc sở thích, thời gian cắt A chúng tôi tính từ thời điểm mở hàm, dựng phẫu trường , cặp trụ A đến khi cắt xong, cầm máu nếu có, qua bảng 3.16 kết quả có thời gian từ 21-25 phút tỷ lệ 74,9%, từ 26-30 phút 16,4%, 15-20 phút 8,7%, so sánh với tác giả Nguyễn Văn Chừng ghi nhận tại bệnh viện TMH Cần Thơ có thời gian cắt ngắn hơn tập trung ở thời điểm 15-20 phút chiếm tỷ 35
  45. lệ 75,1%, 21,7% thời điểm 21-25 Phút, trước 15 phút 3,2%, không có trường hợp nào sau 25 phút, sở dĩ như vậy do tác giả tính thời điểm cắt từ khi cặp cắt đến khi cắt xong, ngược lại chúng tôi tính từ thời điểm mở hàm, chuẩn bị phẫu trường do vây chiếm thời gian dài hơn là hợp lý[10]. 4.4.2. Tai biến trong, sau cắt Amydan và kết quả xử trí Trước đây cắt Amydan chủ yếu cắt dưới gây tê bởi phương pháp cắt thòng lọng, tỷ lệ biến chứng khá cao nhất là chảy máu, đau đớn khi cắt, sang chấn tinh thần, chúng tôi nghiên cứu 100% bệnh nhân cắt A dưới gây mê nên phẫu thuật viên thao tác kỹ lưỡng, cầm máu tốt, bệnh nhân ngủ sâu không biết đau, tinh thần thoải mái nên tỷ lệ tai biến hạn chế nhiều đáng kể và lại tai biến đa số nhẹ nhàng hơn. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hạnh tại bệnh viện trung ương Huế và bệnh viện Đại Học Y Huế 1282 bệnh nhân có 38 bệnh nhân tai biến tỷ lệ 3%, chảy máu 3% , khó thở 0,38% [14]. Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tai biến chãy máu cao nhất trong đó chãy máu trong mổ 6 bệnh nhân tỷ lệ 2%, sau mổ 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,4%, chấn thương trong mổ 5 bệnh nhân tỷ lệ 2,4%, tắt nghẽn khó thở sau mổ 2 bệnh nhân tỷ lệ 0,96%, kết qủa của chúng tôi cũng tương đương với tác giả Hạnh, điều quan trọng hơn hết trong tất cả các trường hợp tai biến xảy ra tương đối nhẹ, chúng tôi ghi nhận các trường hợp chảy máu trong mổ đa số dùng dao điện cầm máu là ổn, 01 trường hợp dùng chỉ buộc cầm máu, chảy máu sau mổ đa số chảy sớm trước 6 giờ đầu muộn 1 trường hợp, đa số bệnh nhân ngậm đá lạnh tự cầm, 1 trường hợp ép bông cầu, 1 trường hợp đông điện, còn các tai biến khác do thao tác bất cẩn bị bỏng ở môi, ở lưỡi gà, họng, không xử trí gì tự lành,2 trường hợp khó thở, tắc nghẽn làm bệnh nhân khó chịu phải dùng thuốc kháng viêm, thở Oxy sau 6 giờ bệnh nhân ổn. 36
  46. Chương 5 KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt Amydan gây mê là một phẫu thuật thông thường trong chuyên ngành Tai mũi họng, các bệnh viện tuyến huyện có bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng và bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức được đào tạo có thể triển khai phẫu thuật để giải quyết thuận tiện cho người bệnh tuyến y tế cơ sở. Qua nghiên cứu 207 bệnh nhân phẫu thuật cắt Amydan gây mê bằng Propofol tại bệnh viên Phú Vang chúng tôi ghi nhận một số kết quả như sau: 5.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 5.1.1. Tuổi, giới, cân nặng của đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình phẫu cắt Amydan 20,62 ± 10,07 độ tuổi nhỏ nhất 6, lớn nhất 56 tuổi, nam chiếm tỷ lệ 48,85%, nữ 51,2%, cân nặng trung bình 38,81 ± 11,9, nhẹ nhất 19kg, nặng nhất 65kg. 5.1.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến công tác gây mê hồi sức - Tiền sử sức khỏe theo ASA: Bệnh nhân có sức khỏe nhóm ASA I: 95,2 %, Nhóm ASA II: 4,8 % - Tiền sử dị ứng: Dị ứng các thuốc thông thường tỷ lệ 3,9%, dị ứng thuốc mê, thuôc tê không rỏ loại 1,4%, dị ứng thực phẩm 2,4% - Bệnh lý kèm theo: Bệnh về tiêu hóa 1,4%, bệnh về tiết niệu 0,79%, bệnh về tim mạch 1,4%, bệnh liên quan thần kinh 0,48%. 5.2. Đặc điểm quá trình gây mê hồi sức 5.2.1. Đánh giá mức độ mê khi khởi mê - Khởi mê tốt khi đặt nội khí quản 94,7%, có kích thích dướn người 5,3%. 5.2.2.Tính chất đặt nội khí quản - Đặt nội khí quản đường mũi 98,6%, đường miệng 1,4%, thất bại 0%. 37
  47. 5.2.3. Tai biến trong khởi mê - Chãy máu mũi khi đặt nội khí quản 2,9%, chấn thương họng, môi 1,4%, nôn, trào ngược 0%. 5.2.4 Thuốc dùng trong khởi mê - Trong khởi mê dùng 4 loại thuốc Atropin, Fentanyl, Propofol và thuốc giản cơ 100% trường hợp, trong đó giãn cơ không khử cực Rocuronium 72,9%, giãn cơ khử cực Suxamethonium 27,1%, Midazolam 0,1mg/kg 3,4% sử dụng một số bệnh nhân có trọng lượng cơ thể lớn. 5.2.5. Liều lượng Propofol sử dụng duy tri mê - Liều thuốc Propofol duy trì trung bình 10,5mg/kg/giờ, liều thấp nhất 9mg/kg/giờ, cao nhất 12mg/kg/giờ tùy thuộc lâm sàng. 5.2.6. Đánh giá mức độ duy trì mê - Duy trì mê tốt 91,8%, kích thích, dướn người 8,2%. 5.2.7.Thời gian duy trì mê - Duy trì mê có thời gian từ 26-30 phút 73,9%, từ 20-25 phút 14%, thời gian từ 31-35 phút 11,1% không có trường hợp nào trên 35 phút 5.2.8. Thay đổi khí máu trong quá trình mê Độ bảo hòa Oxy mao mạch luôn luôn trên 97% tỷ lệ 98%,99%,100% chiếm gần 100%. Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra ( EtCO2) đảm bảo ngưỡng sinh lý 42,47 ± 3,08mmHg ở thời điểmphút thứ 5, 43,52 ± 3,56mmHg phút 30 5.2.9. Thời gian tỉnh rút nội khí quản - Sau cắt thuốc mê bệnh nhân tỉnh lại và rút nội khí quản từ 5-10 phút 35,3%, từ 11-15 phút 39,6%, 16-20 phút 16,9%, trên 20 phút 7,2%. 5.2.10. Tai biến trong thoát mê và xử trí - Chảy máu mũi khi rút ống nội khí quản 1,44%, co thắt dướn người 1,44%, nôn ọe 4,3%, lạnh run 2,4%, ngứa, ban sẩn 2,4%. Trong tất cả các tai biến điều nhẹ nhàn, xử trí tốt 100%. 38
  48. 5.3. Đánh giá công tác cắt Amydan 5.3.1. Thời gian phẫu thuật cắt Amydan - Thời gian phẫu thuật cắt Amydan từ 21-25 phút tỷ lệ 74,9%, từ 26-30 phút tỷ lệ 16,4% và thời gian 15-20 phút 8,7%. 5.3.2. Tai biến trong, sau cắt Amydan - Tai biến chãy máu trong mổ : 2,9% - Chãy máu sau mổ : 3,4% - Chấn thương, bỏng : 2,4% - Tắt nghẽn đường thở : 0,96% Tất cả các tai biến sảy ra mức độ nhẹ và xử trí tốt 100% không có trường hợp chuyển viện. 39
  49. KIẾN NGHỊ - Propofol có thể sử dụng tốt cho phẫu thuật Tai mũi họng với ưu điểm là có thể dự kiến thời gian tỉnh khá chính xác, thoát mê hoàn toàn, êm dịu và nhanh nên có thể sử dụng mê nội khí quản trong phẫu thuật bệnh lý tai mũi họng và các chuyên khoa khác có thời gian mổ dưới 1 giờ. - Cần tiếp tục nghiên cứu sử dụng Propofol trong các phẫu thuật tai mũi họng, và một số phẫu thuậ khác ở những bệnh viên không có máy mê hơi . Thủ trưởng đơn vị Người thực hiện đề tài Lê Xuân Đức 40
  50. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Ngọc Anh, Châu Thị Mỹ An. (2009), “Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp TCI bằng propofol trong phẫu thuật ổ bụng”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề, AstraZeneca - Hội gây mê hồi sức. 2. Phạm Trần Anh (2010), “Góp phần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt amydan tại BV TMH TW từ 1/2005 - 12/2007”, Tạp ch í Y h ọ c thực h àn h , số 2, tr.107- 111. 3. Nguyễn Đình Bảng (2005), Bài giảng tai mũi họng, Nxb Y học, tr.74- 81. 4. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng. (2009), “ TCI những ứng dụng ban đầu ở Việt Nam”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề, AstraZeneca - Hội gây mê hồi sức. 5. Phạm Ngô Kim Bách, Bùi Ích Kim. (2003), “Đánh giá hiệu quả sử dụng propofol trong gây mê cắt Amydal”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II , Trường Đại học Y Hà Nội 6. Bài giảng Vô cảm trong phẫu thuật bệnh lý Tai mũi họng bệnh viện 103 Hà Nội tr 12-15 7. Bài giảng Gây mê hồi sức dùng cho đại học và sau đại học tập I, nhà xuất bản Y học Hà Nội 2007, tr 9-12,231-239. 8. Báo cáo công tác khám chửa bệnh năm 2015 bệnh viện Phú Vang “Phụ lục” 9. Hồ Khả Cảnh ( 2013), Giáo trình lý thuyết gây mê hồi sức sau Đại học, bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Dược Huế 2010, tr 213- 233. 10.Nguyễn Văn Chừng và cộng sự (2002-2003), “Gây mê nội khí quản trong mổ cắt aAydan, đặc điểm, chỉ định, chống chỉ định” , Bệnh viện Tai mũi họng Cần Thơ. 41
  51. 11.Nguyễn Văn Chừng, Bài giảng Gây mê nội khí quản,Gây Mê Hồi Sức. ÐH. Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1997 tr: 64 -84. 12.Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2004), “Chảy máu do rối loạn đông máu sau phẫu thuật cắt Amyđan”, Tạp ch í Ta i mũ i h ọng, (1), tr.12-15. 13.Vương Hoàng Dung, Nguyễn Hữu Tú. (2010), “So sánh ảnh h ƣởng của gây mê bằng propofol TCI với sevoflurane lên nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn đơn giãn cơ ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, trờng Đại học Y Hà Nội. 14.Nguyên Văn Hạnh Trường Đại Học Y Dược 2010, “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sang và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amydan tại bệnh viện Trung Ương Huế và bệnh trường Đại học Y Dược Huế Huế ”luận văn thạc sĩ Y khoa . 15. Trần Thị Thu Hiền, Nguyễn Quốc Kính. (2011), “So sánh ảnh hưởng lên huyết áp khi khởi mê bằng TCI – Propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh nhân phẫu thuật tim hở’’, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Ha Nội. 16 Lê Hoàng Hiền, Bùi Xuân Thái và cộng sự (2010), “Nhận xét về biến chứng chảy máu sau cắt amydan dưới gây mê NKQ tại Bệnh viện Quân Y 211’’, Tạp ch í Y học, (Số đặc biệt 10/2010), tr. 143-146. 17. Trần Công Hòa, Nguyễn Khắc Hòa và cộng sự (2003), “ Phẫu thuật cắt Amydan: nhận xét 3962 trường hợp tại Viện Tai Mũi Họng”, Hội nghị ngành Tai Mũi Họng Cần Thơ, tr.31- 37. 18. Tạ Quan Hùng (2015), “Nghiên cứu mối tương quan của Bis với nồng độ propofol trong não ở các giai đoạn của gây mê trong phẫu thuật tai mũi họng” Luận văn thạc sĩ, Khoa gây mê Bệnh viện Việt Đức. 19. Hoàng Tích Huyền(1998), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược lý học, Bộ môn dược lý,Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học,tr. 164- 175. 20. Nguyễn Quốc Khánh, Lê Xuân Thục.(2010),“Gây mê tĩnh mạch kiểm 42
  52. soát theo nồng độ đích”, Chuyên đề nghiên cứu sinh, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 tr 1-19. 21. Nguyễn Hữu Khôi (2006), Viêm họng Amydan VA, Nxb Y học, tr. 161- 173. 22. Nguyễn Thị Bích Liên (2002), “Gây mê toàn thân bằng đường tĩnh mạch”, Bài giảng Gây mê hồi sức tập I, Nhà xuất bản y học ; tr 605-610. 23. Võ Diệu Linh (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt amydan, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Dược Huế. 24. Lê Văn Lợi (1994), Các phẫu thuật thông thường TMH, Nxb Y học, tr.18- 25. Lê Văn Lợi(1997), Các phẫu thuật thông thường Taị Mũị Họng, (2), Nxb Y học, tr.23-56. 26. Lê Văn Lợi (2001), Cấp cứu TMH, Nxb Y học, tr.264. 27. Ngô Ngọc Liễn, "Phẫu thuật nạo V.A cắt Amiđan", Tài liệu nghiên cứu TMH, Bộ môn TMH Trường ĐH Y Hà Nội. 28.Tô Thanh Long và cộng sự (2001), “Nhân 60 trường hợp cắt Amidan bằng đốt điện Bipolar tại Bệnh viện Triều An”, Ch uyên đề Mắt- Taị Mũ ị Họng, Tập 5(4), tr.172-175. 29.Nguyễn Khắc Minh. MD, “Những tiêu chuẩn để mang lại sự an toàn về Gây mê hồi sức”. Nhà xuất bản Truyền Sinh, 1973,tr 375 - 380. 30. Đào Văn Phan (1998), “Thuốc mê”, Dược lý học, Bộ môn Dược lý,Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr131-144. 31. Bùi Thế Sáu (2012),“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chãy máu sau mổ cắt Amydan tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương” , Luận văn Thạc sĩ ,Đại Học Y Hà Nội. 32. Nhân Trùng Sơn (2002),Bài giảng bệnh lý Tai mũi họng của Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh tr,123-127 33.Tạp chí sức khỏe, đời sống: Tìm hiểu về viêm Amydan,thời điểm cắt amydan thích hợp, tin cộng đồng.KH.tv,trên Facebook đăng ngày 11-11-2015 43
  53. 34. Bùi Hạnh Tâm, Nguyễn Quốc Kính. (2004), “Nghiên cứu trị số BIS và các yếu tố liên quan trong mổ tim hở”, Tạp chí Y học thực hành, số 491, tr 610-614. 35. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Thuốc sử dụng trong gây mê ”, Nhà xuất bản y học, tr :153. Tài liệu nước ngoài: 36.Aldrete Antonio J. (1998), “ Modification to the postanesthesia score for use in ambulatory surgery”, Journal of perianesthesia nursing ; Vol 13; Issue 3; 148, 37. Alejandro R, Irina G, Paul F.W, Tojo T, et al. (2003), “The effect of cerebral monitoring on recovery after general anesthesia: A comparison of the auditory evoked potential and bispectral index devices with standard clinical practice”, Anesth and Analg; 97: tr.1667-1674. 38.Andrea C, Guido F, Giorgio T. (1999), “Clinical assessment of target-controlled infusion of propofol during monitored anesthesia care”, Can J anesth;46:3:tr 235-239. 39.Andreas L, Joachim B, Elfi T, Swen P, Udo W. (2002), “Bispectral index in patients with Target-Controlled or Manually-Controlled Infusion of Propofol”, Anesth and Analg; 95:639-644. 40.Apfel C.C, Kranke P, Katz M.H, et al. (2002), “Volatile anaesthetíc may be the main cause ò early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design”, Br J Anaesth; 88: tr,659- 668. 41.Schwardz, Benjamin F.Rush, Jr. Tumors of the Head and Neck. PrinciplesofSurgerytr:830 - 116640.ZomorodiK,DonnerA,SommaJetal.(1998),“Population harmacokinetics of midazolam administered by target-controlled 44
  54. infusion for sedation following coronary artery bypass grafting”, Anesthesiology ;89: 1418-1429. 42. Dihedron SF. (1996), “Awareness during anaesthesia”, Anesth Clin N Am, 14: 369. 43.Marsh B, White M, Morton N, et al. (1991), “Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children”, British Journal of Anaesthesia, 67: 41-48. 45
  55. PHỤ LỤC ASA: (American Society of Anesthesiologist) Hiệp hội gây mê Hoa kỳ 1. ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt. 2. ASA2 : Có một bênh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bênh nhân. 3. ASA3 : Có một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét hành tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái đường ) 4. ASA4 : Bênh nhân có bênh nặng đe dọa đến tính mạng của bênh nhân (ung thư, bênh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính ) 5. ASA5 : Tình trạng bênh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có mổ hoặc không mổ 46